Les pathologie cardiaques
Les pathologie cardiaques représentent la principale cause de mortalité chez l’adulte après 65 ans.
Malgré un traitement médical optimal, certaines pathologies peuvent nécessiter une prise en charge interventionnelle ou chirurgicale.
Notre équipe traite les principales pathologies cardiaques.
Il s’agit de la pathologie coronarienne, valvulaire, aortique ou péricardique.
Figure 1: Le coeur en vue antérieure avec les gros vaisseaux. Le remplissage du coeur en diastole puis la vidange dans les gros vaisseaux en systole.
Coronaropathie
Le muscle myocardique, principal constituant du cœur, a besoin d’un apport continu et suffisant en oxygène et nutriments, nécessaires pour son bon fonctionnement. Cette vascularisation cardiaque est assurée par les artères coronaires, les premières branches de l’aorte.
Il existe 2 artères coronaires: l’artère coronaire droite (CD), destinée essentiellement à la vascularisation du ventricule droit et d’une partie du ventricule gauche; et l’artère coronaire gauche, qui donne naissance à son tour à 2 artères principales du ventricule gauche: l’artère interventriculaire antérieure (IVA) et l’artère circonflexe (Cx). L’ensemble de ces 3 axes artériels forment une couronne autour du muscle cardiaque, d’où leur nom.
Ces artères, de diamètre de 2 à 5 mm, peuvent être le siège de lésions d’athérosclérose provoquant un rétrécissement de leur calibre. Cela entraîne donc une baisse de l’apport en oxygène et en nutriments au muscle cardiaque, entraînant une fatigue progressive, des douleurs thoraciques à l’effort à type de crampes, pouvant aller jusqu’à l’infarctus du myocarde, quand une ou plusieurs de ces artères sont occluses.
L’exploration de ces artères se fait par un électrocardiogramme (ECG), un test d’effort ou une coronarographie permettant de visualiser le calibre de ces artères et déceler donc tout rétrécissement anormal.
Figure 2: L’étendue des lésions musculaires dépend de la localisation de la sténose ou de l’occlusion de l’artère coronaire: plus la lésion est proximale, plus l’étendue des lésions et donc les conséquences sont importantes.
En plus de la prévention primaire par le contrôle des facteurs de risques cardiovasculaires tels que l’obésité, le tabac, l’hypertension artérielle, le diabète, la dyslipidémie et la sédentarité, le traitement médical permet de ralentir la progression de la maladie et d’éviter la survenue de complications tels l’infarctus du myocarde.
Figure 3: une sténose artérielle peut être traitée, en première intention, par une angioplastie au ballonnet avec pose de stent.
En cas de sténose symptomatique d’une ou plusieurs artères, la dilatation au ballon (angioplastie) avec ou sans pose de stent est prioritaire.
Dans certaines situations, essentiellement en cas d’atteinte du tronc commun de l’artère coronaire gauche ou en cas d’atteinte des 3 artères, le traitement chirurgical est recommandé.
Ce traitement consiste à faire des pontages aorto-coronariens, permettant d’apporter un complément de sang dans les zones hypo- ou non-perfusées. Pour cela, nous utilisons des conduits (greffons) artériels (artères mammaires (ou thoraciques) internes, artère radiale ou artère hypogastrique), ou des conduits veineux (veine saphène interne au niveau du membre inférieur).
Figure 4: le pontage aorto-coronarien en utilisant une artère mammaire interne gauche ainsi qu’un greffon veineux branché sur l’aorte.
L’intervention dure entre 3 et 5 heures, en fonction de la complexité du geste et de l’état des artères malades.
Réalisée en dehors de toute urgence, cette intervention est à bas risque avec des résultats au long terme satisfaisants et bien documentés.
Valvulopathie
Le cœur est formé de 4 cavités: les oreillettes et les ventricules, droit et gauche, séparées par des valves, permettant d’orienter le sens du flux sanguin.
Ces valves peuvent être le siège de 3 types de pathologies: le rétrécissement ou sténose, la fuite ou insuffisance et l’infection ou endocardite.
Figure 5: Les valves cardiaque vues en coupes. A noter la proximité des différentes valves les unes des autres.
La valve tricuspide sépare l’oreillette droite du ventricule droit. Elle est formée de 3 feuillets. La pathologie la plus fréquente est l’insuffisance tricuspide, très souvent due à la dilatation de l’anneau de la valve tricuspide.
La valve pulmonaire sépare le ventricule droit de l’artère pulmonaire. C’est à travers de cette valve que le sang quitte le cœur pour aller dans les poumons où il va être oxygéné avant de revenir vers le cœur gauche. Il s’agit de la circulation pulmonaire ou petite circulation. Cette valve est aussi formée de 3 valvules.
La valve mitrale sépare l’oreillette gauche du ventricule gauche. Elle est formée de 2 feuillets: le feuillet antérieur et le feuillet postérieur. Cette valve est le plus souvent le siège de fuite valvulaire, par atteinte des feuillets, de l’anneau ou des cordages sous valvulaires, ou de l’ensemble des 3 structures.
Enfin, la valve aortique sépare le ventricule gauche de l’aorte et est donc la porte par laquelle le sang quitte le cœur pour aller vasculariser l’ensemble des organes du corps. Elle est le plus fréquemment le siège de lésions dégénératives calcifiantes provoquant un défaut d’ouverture de cette valve et donc ce qu’on appelle une sténose aortique ou un rétrécissement aortique calcifié. Elle est le plus fréquemment constituée de 3 feuillets ou valvules, mais dans certaines situations, une variante anatomique existe: la bicuspidie, avec une valve formée de 2 feuillets seulement.
Les pathologies des valves cardiaques peuvent être isolées ou associées à d’autres pathologies valvulaires, coronarienne ou aortique. Le traitement chirurgical peut être effectué par une chirurgie à coeur ouvert, sous circulation extra corporelle.
Il existe 2 grands principes de traitement chirurgical des pathologies valvulaires:
• La réparation valvulaire ou plastie valvulaire: il s’agit d’une réparation de la valve pré-existante, en agissant sur un ou plusieurs de ses composants anatomiques. Le but est de rétablir une fonction normale de la valve sans avoir recours à une prothèse valvulaire.
• Le remplacement valvulaire, qui consiste en l’exérèse de la valve pré-existante et l’implantation d’une autre valve à la place, rétablissant ainsi la fonction valvulaire normale.
En cas de remplacement valvulaire, 2 types de valves existent de nos jours:
• Les valves mécaniques qui ont l’avantage d’avoir une durabilité illimitée au prix d’un traitement anticoagulant à vie, pour éviter la formation de caillots pouvant gêner le bon fonctionnement de la valve ou pouvant être à l’origine d’embolies vasculaires.
• Les valves biologiques ou bio-prothèses, les plus fréquemment utilisées de nos jours, qui ne nécessitent pas un traitement anticoagulant à vie. Cependant, elles ont une limitation en terme de leur durée de vie qui est limitée, allant de 5 à 15 ans en moyenne, dépendante du type de valve ainsi que du profil dégénératif de chaque patient.
Le choix du type de prothèse dépend essentiellement de l’âge du patient mais aussi de son choix personnel. Il convient de discuter avec votre chirurgien qui peut vous orienter vers le meilleur choix de substitut valvulaire.
La chirurgie des valves se pratiquent en général sous anesthésie générale, par stéréotomie médiane totale. Cependant, des abords alternatifs minimalement invasifs peuvent être proposées en fonction de la morphologie et des antécédents de chaque patient ainsi que de la complexité du geste chirurgical, par mini-sternotomie supérieure ou inférieure, ou par thoracotomie droite, assisté ou pas par la vidéo-scopie.
Quand il s’agit du remplacement isolé de la valve aortique, et après avis multidisciplinaire, les patients à partir de 75 ans ou avec des signes de fragilité peuvent être réorientés vers le remplacement percutané de la valve aortique. Il s’agit du traitement endo-vasculaire de la sténose aortique calcifiée, par voie périphérique, à l’aide de dispositifs particuliers permettant d’implanter une valve biologique à l’intérieur de la valve native sans ouvrir le cœur.
La proximité des structures valvulaires avec les structures de conduction électriques du cœur rendent le risque d’implantation de de pacemaker post-opératoire non négligeable, de l’ordre de 2 à 3%.
La prévention secondaire de toute infection est primordiale pour empêcher toute infection ultérieure des prothèses valvulaires. Une consultation rapide auprès de votre médecin traitant est nécessaire en cas de fièvre non contrôlée durant plus de 24 à 48 heures sans point d’appel particulier.
Pathologie Aortique
L’aorte est le plus gros vaisseau de l’organisme. Elle naît au niveau de la valve aortique, dans un trajet ascendant jusqu’en haut du thorax puis redescend en postérieure, le long de la colonne vertébrale jusqu’à la bifurcation iliaque.
Elle peut être divisée en plusieurs segments:
• La racine de l’aorte, d’où naissent les artères coronaires.
• L’aorte ascendante, portion tubulaire de l’aorte.
• L’arche aortique ou aorte horizontale, donne naissance aux 3 troncs supra-aortiques, destinés à la vascularisation des 2 membres supérieurs et de la tête.
• L’aorte descendante, donne essentiellement des artères intercostales et des artères qui vascularisent la moelle épinière.
• L’aorte abdominale donne naissance à plusieurs artères responsables de la vascularisation des organes et viscères intra-abdominaux comme le foie, les reins, les intestins ainsi que les organes génitaux. Cette portion de l’aorte se termine au niveau de la bifurcation iliaque.
L’aorte est le site de plusieurs pathologies aiguës et chroniques.
Les pathologies chroniques sont les plus fréquentes et nécessitent une surveillance et une prise en charge adaptée. Ainsi, l’anévrisme de l’aorte ascendante (définis par une perte du parallélisme des parois aortiques) est la principale pathologie aortique. Elle peut toucher aussi bien la racine de l’aorte que l’aorte ascendante. Une fois le diamètre atteint les 55 mm, l’indication chirurgicale est formelle (45 mm pour certains patients).
Figure 6: l’anévrisme de l’aorte ascendante et descendante
Le remplacement de l’aorte par une prothèse vasculaire tissée est le seul traitement disponible actuellement pour les anévrismes de l’aorte ascendante et de la racine de l’aorte. Cela peut être associé à une conservation de la valve aortique native (Intervention de David ou de Yacoub) ou associé à un remplacement de la valve aortique aussi avec réimplantation des artères coronaires (Intervention de Bentall).
L’évaluation de la taille et de la morphologie de l’anévrysme est nécessaire avant toute intervention, et ce à l’aide d’un scanner aortique ou une IRM. L’échocardiographie permet aussi d’évaluer la fonction valvulaire.
Les anévrismes de l’aorte thoracique descendante sont quand à eux traités médicalement ou par voie endo-vasculaire.
Comme cité précédemment, l’aorte peut être le siège de pathologies aiguës, regroupées sous le nom des Syndromes Aortiques Aigus. Ils comprennent la dissection aiguë de l’aorte, l’hématome intramural de la paroi aortique et l’ulcération aortique.
La dissection aortique aiguë est l’urgence absolue en chirurgie cardiaque. Elle peut être rapidement évolutive avec un risque vital immédiat majeur. Il existe aussi un risque de mal perfusion des différents organes tels le cerveau ou les viscères abdominaux. Elle est due essentiellement à l’hypertension artériel mais peut aussi survenir au repos.
Figure 7: La dissection aiguë de l’aorte: la porte d’entrée initiale et la création du faux chenal. Le remplacement de l’aorte ascendante avec réimplantation des artères coronaires.
La chirurgie est indiquée en urgence, dès que le diagnostic est posé. Elle consiste en un remplacement de l’aorte ascendante +/- la valve aortique, avec pour principal but, l’exclusion de la déchirure initiale.
Le risque chirurgical est élevé mais le pronostic est favorable si elle est prise en charge à temps.
Les personnes ayant la présence d’antécédent de dissection aortique aiguë dans la famille ou de maladie des tissus conjonctifs (comme le syndrome de Marphan ou d’Ehlers-Danlos) devraient faire un suivi cardiologique systématique à la recherche d’anévrisme de l’aorte ascendante ou de la racine de l’aorte. Cela permet de prendre en charge ces anévrismes avant la survenue d’une éventuelle dissection aortique.
Pathologie péricardique
Le cœur et l’émergence des gros vaisseaux sont contenus dans un sac inextensible appelé le ‘’péricarde’’.
Du fait de sa rigidité, tout liquide ou corps étranger qui s’accumule dans ce péricarde provoque une compression des cavités cardiaques et conduit donc à la tamponnade.
Les causes d’épanchements sont diverses: infectieuses (comme dans les péricardites), inflammatoires (en cas d’atteinte des autres séreuses comme la plèvre ou le péritoine) ou tumorale (en cas de présence de métastase péricardique d’un cancer primitif).
Le traitement de ces épanchements péricardiques est la péricardiocentèse par voie percutanée, sous contrôle échographique ou par voie chirurgicale, sous xiphoïdienne ou thoracique gauche.
De même, le péricarde peut être site de calcifications secondaires faisant un syndrome restrictif sur les cavités cardiaques et donc entraînant une dysfonction cardiaque plus ou moins sévère. Dans ce cas, une péricardectomie (résection du péricarde) peut être réalisée permettant ainsi de lever la compression des cavités cardiaques.